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 Auto (Personal)
"해당 사항 물음표(?)를 적어주시면 상담시 추가설명해 드리겠습니다."

 가입자 성함 (영문)* :  
 가입자 성함 (한글)* :  
 거주지(차고지) 주소 * :  
 전화번호 * :  
 이메일* :  
 운전자 명단:    
이름 생년월일 면허증번호 발급주 소셜번호 결혼여부
 차량 리스트 :    
연도 메이커 모델 고유번호(VIN #)
 풀커버리지(Full Coverage) 필요여부 :   필요 불필요 (Liability Only)
 책임보험 한도 :   주정부 미니멈 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000 그 이상
 충돌 및 파손보험 공제액 :   $500 $750 $1,000
 현재 가입중인 보험사 이름 :  
 현재 가입중인 보험 만료일 :  
 지난 3년간 사고/클레임 여부 :   있음 없음
 최종학력 :  
 주택소유여부 :   Owner Rent
 참고사항 :